Les fractures de l'épaule
Les fractures de l’épaule sont des blessures courantes qui affectent l’articulation de l’épaule, souvent dues à des chutes ou à un traumatisme direct. La prise en charge rapide et adaptée est essentielle pour une récupération optimale.
Fractures de l'humérus
Les fractures de l’épaule et de l’extrémité supérieure de l’humérus sont très fréquentes.
On distingue plusieurs types de fracture en fonction de leur localisation :
- Les fractures des tubérosités sur lesquelles s’insèrent les tendons de la coiffe des rotateurs. Très fréquentes, elles surviennent lors d’une chute ou bien accompagnent une luxation d’épaule (arrachement du tubercule). Le fragment peut être minime (impaction osseuse ou écrasement) voir emporter le massif en entier. La fracture du tubercule majeur est la plus fréquente.
- Les fractures dites du col chirurgical de l’humérus, sous l’articulation gléno-humérale.
- Les fractures du col anatomique de l’humérus séparant la tête humérale du reste de l’humérus.
- Les fractures complexes associant plusieurs de types de fractures à 3 ou quatre fragments principaux.
Indication thérapeutiques
Fracture des tubérosités :
Dans la majorité des cas, il n’y a pas de déplacement, l’immobilisation de l’épaule par dujarrier ou coussin d’abduction est envisagée durant 4 à 6 semaines. Elles doivent être fixées (ostéosynthésées) si le déplacement est supérieur à 5 millimètres et que le fragment est volumineux. Les petits fragments peuvent être réinsérés de la même manière que les tendons de la coiffe des rotateurs à ciel ouvert ou sous arthroscopie.
Fracture du col chirurgical :
Elles relèvent le plus souvent du traitement médical avec immobilisation de l’épaule dans une attelle pendant 4 à 6 semaines puis kinésithérapie, il apparait souvent une ecchymose sur le bras qui migre de par la gravité vers le coude (si douloureux, peut nécessiter des drainages lymphatiques)
En cas de déplacement, elles peuvent être ostéosynthésées selon l’habitude du chirurgien (clou ou plaque).
Fracture du col anatomique :
exceptionnellement isolée. Il existe un risque majeur de nécrose de la tête huméralerisque avec évolution vers la déformation de la tête, des douleurs et une perte très sévère des mobilités. Il est alors nécessaire d’envisager le remplacement par une prothèse de tête humérale.
Fractures complexes :
Certains déplacements fracturaires peuvent aboutir à un bon résultat fonctionnel sans opération, mais la meilleure garantie de mobilité reste une fracture non déplacée ou réduite.Le traitement est donc le plus souvent chirurgical.
Les suites sont souvent longues (3 à 6 mois, voire 1 an pour les fractures les plus complexes).
En fonction du type de fracture et de l’âge du patient, il peut être proposé 2 types d’intervention chirurgicale : Ostéosynthèse ou mise en place d’une prothèse d’épaule.
Intervention chirurgicale
Ostéosynthèse
Son principe est de fixer les différents fragments osseux entre eux et en bonne position (la plus anatomique possible). Concernant les fractures supérieures de l’humérus, il est possible d’utiliser des plaques vissées ou des vis seules ainsi que des clous. Le type d’ostéosynthèse dépend des habitudes du chirurgien et de la fracture.
Prothèse d’épaule
La prothèse totale inversée dans le cadre de fractures complexes de l’extrémité supérieure de l’humérus est d’indication fréquente, car elle présente moins de difficultés techniques, donne régulièrement de bons résultats au moins sur la douleur et la fonction pour la vie quotidienne de base (main à la bouche essentiellement). La conservation des tubérosités augmente la possibilité de rotation (externe surtout) et donc permet d’amener la main sur le sommet de la tête (se coiffer, se laver les cheveux, se raser, amener la main dans le dos).
Suites postopératoires
Repos dans une attelle pendant 4 semaines.
Rééducation avec séances de kinésithérapie et auto-rééducation immédiates.
L’objectif est de reprendre les activités quotidiennes le plus rapidement possible tout en respectant l’indolence de l’épaule.
Les suites sont souvent longues et difficiles avec risque de capsulite rétractile, infection sur matériel, pseudarthrose (non-consolidation de la fracture), gène lié au matériel.
Grâce à l’intervention, on peut espérer de meilleures mobilités qu’en l’absence d’opération, mais des séquelles ne gênant pas dans la vie quotidienne sont fréquentes.
Fractures de la clavicule
La clavicule est un os long et assez fin, c’est le bras de levier de l’épaule.
Un traumatisme avec choc direct sur l’épaule est souvent à l’origine de la fracture de la clavicule.
La traumatologie de la clavicule est fréquente, nous distinguerons par ordre de fréquence :
- Les fractures du tiers moyen, souvent déplacées, parfois à trois fragments, sont les plus fréquentes.
- Les fractures du tiers externe, située proche de l’articulation acromio-claviculaire et des ligaments unissant la clavicule et l’omoplate.
- Les fractures du tiers interne, de diagnostic radiologique initial, parfois difficile, proche du sternum.
Indications thérapeutiques
Fractures du 1/3 externe de la clavicule :
Il existe pour certaines de ces fractures la même conséquence que les disjonctions acromioclaviculaires, lorsque la fracture détache les ligaments coraco-claviculaires, il peut y avoir chute du moignon de l’épaule et déplacement important des fragments entre eux.
Dans ces cas-là, la consolidation osseuse, même en cal vicieux, peut être très aléatoire et justifie pour nous une intervention très souvent en aiguë.
La technique opératoire dépend du type de fracture et des habitudes du chirurgien avec utilisation de plaques anatomiques dédiées ou implantation sous arthroscopie d’un ligament artificiel passé coraco-claviculaire.
Fracture du 1/3 moyen de la clavicule
Il existe plusieurs attitudes thérapeutiques en fonction de l’importance du déplacement de la fracture (raccourcissement et écart inter-fragmentaire) de l’âge du patient et de son activité sportive ou professionnelle.
Avec l’évolution du matériel et des techniques, les indications sont de plus en plus chirurgicales. Le traitement orthopédique (anneaux) ne permet pas de réduire correctement une fracture très déplacée, la durée de consolidation complète (radiologique) est fréquemment longue (3 à 6 mois, voire plus !) avec arrêt des sports ou de travail chez le travailleur manuel. La non-consolidation (=pseudarthrose) est possible.
Une consolidation en cal vicieux peut être à l’origine de gênes probablement sous-estimées médicalement :
- Un raccourcissement important aboutit à une épaule raccourcit en largeur et à une épaule projetée en avant, à l’origine de douleurs de compensation au niveau de l’épaule ou bien autour de la scapula, dont le traitement est difficile…
- Un cal volumineux peut rétrécir l’espace sous-claviculaire (défilé cervico-thoracique) et gêner les nerfs et vaisseaux sanguins à destinée du membre supérieur.
Notre technique de choix s’oriente vers l’utilisation de plaques verrouillées anatomiques.
Fractures du 1/3 interne de la clavicule :
Fractures moins fréquentes, peut-être les plus difficiles à diagnostiquer en urgence, car très peu visible sur les clichés radiologiques.
La luxation sterno-claviculaire est le diagnostic différentiel motivant la réalisation d’un scanner.
La chirurgie demeure exceptionnelle pour les fractures isolées.
Intervention chirurgicale
Ostéosynthèse
Son principe est de fixer les différents fragments osseux entre eux et en bonne position (la plus anatomique possible). Concernant les fractures supérieures de l’humérus, il est possible d’utiliser des plaques vissées ou des vis seules ainsi que des clous. Le type d’ostéosynthèse dépend des habitudes du chirurgien et de la fracture.
Suites postopératoires
Immobilisation relative pendant 4 à 6 semaines par attelle coude au corps.
Kinésithérapie passive et séances d’auto-rééducation en limitant l’abduction et l’élévation antérieure.
Arrêt des sports et du travail manuel lourd jusqu’à consolidation radiologique.